青海省人民(mín)政府辦(bàn)公(gōng)廳關于印發青海省職工(gōng)基本醫(yī)療保險 門診共濟保障實施辦(bàn)法的通知
青海省人民(mín)政府辦(bàn)公(gōng)廳關于印發青海省職工(gōng)基本醫(yī)療保險 門診共濟保障實施辦(bàn)法的通知
發布時間： 2021-11-12 10:48:45 來源： 青海省人民(mín)政府辦(bàn)公(gōng)廳
青政辦(bàn)〔2021〕79号
各市、自治州人民(mín)政府，省政府各委、辦(bàn)、廳、局:
《青海省職工(gōng)基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦(bàn)法》已經省政府第91次常務(wù)會議審議通過，現印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。
青海省人民(mín)政府辦(bàn)公(gōng)廳
2021年11月4日
(此件公(gōng)開發布)
青海省職工(gōng)基本醫(yī)療保險門診共濟
保障實施辦(bàn)法
第一章 總則
第一條 為(wèi)進一步健全互助共濟、責任共擔的職工(gōng)基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工(gōng)醫(yī)保)制度，更好解決職工(gōng)醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用(yòng)負擔，根據國(guó)務(wù)院辦(bàn)公(gōng)廳《關于建立健全職工(gōng)基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國(guó)辦(bàn)發〔2021〕14号)精(jīng)神，結合我省實際，制定本實施辦(bàn)法。
第二條 本辦(bàn)法适用(yòng)于參加我省職工(gōng)醫(yī)保的職工(gōng)(含退休、退職人員)以及參加職工(gōng)醫(yī)保的靈活就業人員。
第三條 本辦(bàn)法所稱職工(gōng)醫(yī)保門診共濟保障機制包括職工(gōng)醫(yī)保普通門診費用(yòng)統籌(以下簡稱普通門診)、職工(gōng)醫(yī)保門診慢性病特殊病費用(yòng)統籌(以下簡稱門診慢特病)、基本醫(yī)療保險門診特殊藥品使用(yòng)(以下簡稱特殊藥品)、職工(gōng)醫(yī)保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)。
第四條 全省統一職工(gōng)醫(yī)保門診共濟保障政策。
第五條 遵循的基本原則:
(一)堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。
(二)堅持平穩過渡，保持政策連續性，确保改革前後待遇順暢銜接，逐步實現改革目标。
(三)堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。
(四)堅持因地制宜，在整體(tǐ)設計基礎上，從省情實際出發，積極探索增強職工(gōng)醫(yī)保門診保障的有(yǒu)效途徑。
第二章 普通門診
第六條 參保人員一個自然年度内在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥發生的政策範圍内的費用(yòng)，由統籌基金按以下規定支付:
(一)普通門診待遇不設起付标準。
(二)普通門診每人每年最高支付限額:4.2%、4.5%繳費人員500元;6%、6.5%繳費人員1200元;10%繳費人員2000元。
2021年普通門診費用(yòng)由個人賬戶予以保障;2022年按以上最高支付限額标準的50%支付;2023年起按以上最高支付限額标準支付。
(三)普通門診支付比例:在三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，在職職工(gōng)支付比例為(wèi)50%，退休人員支付比例為(wèi)60%;在二級及以下定點醫(yī)療機構就醫(yī)和定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥的，在職職工(gōng)支付比例為(wèi)60%，退休人員支付比例為(wèi)70%。
第七條 普通門診政策随經濟社會發展，基金運行情況進行動态調整。
第八條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥發生的普通門診費用(yòng)跨省直接結算時，執行就醫(yī)地規定的支付範圍及有(yǒu)關規定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用(yòng)耗材等支付範圍)，醫(yī)保基金起付标準、支付比例、最高支付限額等按本規定執行。
第九條 參保人員省外就醫(yī)未直接結算的，在當地定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥發生的普通門診費用(yòng)，可(kě)憑相關資料到參保地醫(yī)保經辦(bàn)機構報銷，執行參保地目錄和支付政策。
第十條 參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有(yǒu)交叉時，優先享受門診慢特病待遇。住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。
第三章 門診慢特病
第十一條 門診慢特病政策繼續按省醫(yī)保局、省衛生健康委印發的《關于進一步完善基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病政策的通知》(青醫(yī)保局發〔2020〕164号)執行，并結合統籌基金運行情況，逐步拓展門診慢特病病種範圍。
第十二條 逐步将部分(fēn)治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用(yòng)負擔重的疾病門診費用(yòng)納入共濟保障，對部分(fēn)适合在門診開展，比住院更經濟方便的特殊治療，可(kě)參照住院待遇進行管理(lǐ)。
第十三條 不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用(yòng)保障過渡。
第四章 特殊藥品
第十四條 醫(yī)保特殊藥品指國(guó)家談判藥品和《青海省基本醫(yī)療保險工(gōng)傷保險和生育保險藥品目錄》中(zhōng)抗腫瘤靶向藥品，并實施動态調整。
第十五條 特殊藥品實行定醫(yī)療機構、定責任醫(yī)師和定零售藥店(diàn)的“三定”管理(lǐ)。
第十六條 參保患者在定點醫(yī)療機構門診使用(yòng)或定點零售藥店(diàn)購(gòu)買的特殊藥品費用(yòng)，按開具(jù)處方責任醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構相應級别的住院政策規定納入醫(yī)保統籌基金報付，不設起付線(xiàn)。
第十七條 推進特殊藥品通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(diàn)兩個渠道供應保障的“雙通道”管理(lǐ)機制，提高談判藥品的可(kě)及性。
第十八條 門診慢特病用(yòng)藥與特殊藥品有(yǒu)交叉時，執行特殊藥品政策。特殊藥品門診與住院政策不得同時享受。
第五章 個人賬戶計入
第十九條 在職職工(gōng)個人繳納的2%全部計入本人個人賬戶。
第二十條 統賬結合繳費的在職職工(gōng)由單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶的額度，以及參加職工(gōng)醫(yī)保的靈活就業人員由統籌基金計入個人賬戶的額度，按以下規定執行:
(一)2021年，按原政策規定計入個人賬戶。
(二)2022年，按原政策規定的50%計入個人賬戶。
(三)2023年起，不再計入個人賬戶，全部計入統籌基金。
第二十一條 退休人員由統籌基金計入個人賬戶的具(jù)體(tǐ)比例:
(一)2021年，按原政策規定計入個人賬戶。
(二)2022年，按原政策規定的50%計入個人賬戶。
(三)2023年起，退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為(wèi)2021年全省基本養老金平均水平的2%。
第二十二條 調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用(yòng)于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第六章 個人賬戶使用(yòng)範圍
第二十三條 個人賬戶可(kě)以用(yòng)于本人及其配偶、父母和子女的醫(yī)療保障。
第二十四條 個人賬戶主要用(yòng)于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店(diàn)發生的政策範圍内自付費用(yòng)。
第二十五條 個人賬戶可(kě)以用(yòng)于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發生的由個人負擔的醫(yī)療費用(yòng)，以及在定點零售藥店(diàn)購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用(yòng)耗材發生的由個人負擔的費用(yòng)。
第二十六條 個人賬戶可(kě)以用(yòng)于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險和職工(gōng)大額醫(yī)療費用(yòng)補助的個人繳費。
第二十七條 個人賬戶不得用(yòng)于公(gōng)共衛生費用(yòng)、體(tǐ)育健身或養生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障範圍的支出。
第七章 個人賬戶使用(yòng)管理(lǐ)
第二十八條 個人賬戶是為(wèi)參保人員設立的醫(yī)療保險專用(yòng)賬戶，用(yòng)于記錄、存儲個人賬戶基金。
第二十九條 個人賬戶按照《财政部關于印發〈社會保險基金财務(wù)制度〉的通知》(财社〔2017〕144号)有(yǒu)關規定計息。個人賬戶本金和利息歸個人所有(yǒu)，可(kě)以結轉使用(yòng)和繼承。
第三十條 個人賬戶由統籌地區(qū)醫(yī)保經辦(bàn)機構單獨列賬，單獨核算，實行收支兩條線(xiàn)管理(lǐ)，做好收支信息統計。
第三十一條 各統籌地區(qū)不得擅自開通個人賬戶提現功能(néng)。參保人員因出國(guó)定居、死亡等特殊原因，經申請可(kě)将個人賬戶基金劃轉給個人或繼承人。
第三十二條 參保人員跨統籌地區(qū)流動就業的，個人賬戶原則上随其醫(yī)療保險關系轉移劃轉。
第三十三條 參保人員終止醫(yī)保關系的，用(yòng)人單位或管理(lǐ)單位須及時向醫(yī)保經辦(bàn)機構申報，逾期造成個人賬戶基金損失的，由用(yòng)人單位或管理(lǐ)單位承擔。
第三十四條 參保人員可(kě)根據家庭成員的醫(yī)療需求，申請設立(變更、取消)家庭成員共享個人賬戶，建立共濟關系。具(jù)體(tǐ)經辦(bàn)規程由省級醫(yī)保經辦(bàn)部門另行制定。
第八章 服務(wù)管理(lǐ)
第三十五條 将符合條件的定點零售藥店(diàn)提供的用(yòng)藥保障服務(wù)納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店(diàn)結算和配藥，充分(fēn)發揮定點零售藥店(diàn)便民(mín)、可(kě)及的作(zuò)用(yòng)。
第三十六條 完善與門診共濟保障相适應的付費機制:
(一)對基層醫(yī)療服務(wù)可(kě)按人頭付費，積極探索将按人頭付費與慢性病管理(lǐ)相結合的辦(bàn)法。
(二)對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分(fēn)組付費。
(三)對不宜打包付費的門診費用(yòng)，可(kě)按項目付費。
(四)科(kē)學(xué)合理(lǐ)确定醫(yī)保藥品支付标準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用(yòng)療效确切、價格合理(lǐ)的藥品。
第三十七條 探索将符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務(wù)納入保障範圍。
第三十八條 通過完善門診慢特病管理(lǐ)措施，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規範長(cháng)期處方管理(lǐ)等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，促進有(yǒu)序就醫(yī)格局形成，協同推動基層醫(yī)療服務(wù)體(tǐ)系建設。
第三十九條 完善定點醫(yī)藥機構協議管理(lǐ)，将門診醫(yī)療服務(wù)納入協議管理(lǐ)内容。
第四十條 加快全國(guó)統一的醫(yī)療保障信息平台在全省落地應用(yòng)，全面實現門診費用(yòng)異地就醫(yī)直接結算。
第九章 監督管理(lǐ)
第四十一條 不斷健全完善醫(yī)保管理(lǐ)和服務(wù)，創新(xīn)醫(yī)療保障制度運行機制，有(yǒu)效引導醫(yī)療資源進一步合理(lǐ)利用(yòng)，确保基金穩健運行，有(yǒu)效發揮醫(yī)療保障功能(néng)。
第四十二條 嚴格執行醫(yī)保基金預算管理(lǐ)制度，加強基金稽核制度和内控制度建設。
第四十三條 建立健全對個人賬戶基金全過程動态管理(lǐ)機制，加強對個人賬戶基金支出、結算等關鍵環節的審核。
第四十四條 加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金合理(lǐ)使用(yòng)的監督管理(lǐ)，嚴厲打擊欺詐騙保行為(wèi)。
第四十五條 建立健全基金安(ān)全防控機制，确保基金穩健可(kě)持續運行。不斷創新(xīn)門診就醫(yī)和服務(wù)管理(lǐ)，健全醫(yī)療服務(wù)監控、分(fēn)析和考核體(tǐ)系，積極引導定點醫(yī)療機構規範提供醫(yī)療服務(wù)。
第十章 附則
第四十六條 本實施辦(bàn)法由省醫(yī)保局負責解釋。
第四十七條 本實施辦(bàn)法自2021年12月1日起實施。